Faut-il faire un curage ganglionnaire en cas de ganglion sentinelle positif
Gynecologie Pratique le 21 Mar 2012
D’après la communication de R.J. Salmon
La technique du ganglion sentinelle (GS) est devenue le standard de la prise en charge des cancers opérables du sein. La règle établie était de réaliser un examen extemporané, de faire un curage en cas de GS positif si l’examen révélait des cellules tumorales et de réopérer si l’envahissement ganglionnaire était visible sur l’examen secondaire en paraffine. Ces règles ont été révisées aux États-Unis au cours des deux derniers congrès de San Antonio à la suite des résultats des essais NSABP B32 et ACOSOG Z010 et 011.
En résumé, l’atteinte ganglionnaire axillaire affine les indications de la chimiothérapie, mais le taux de récidive axillaire après GS, envahi ou non, reste très faible, moins de 1 % dans l’ensemble des études.
En 2010, le message était : pas d’extemporané, pas d’immunohistochimie (IHC) et pas de reprise de curage en cas de GS+. Dans l’Hexagone, nos équipes ont été évidemment troublées par ce message brutal. Il s’est heureusement modulé en 2011 lors des différentes présentations de Giuliano, Galimberti et Smith dont les recommandations étaient :
– GS- : pas de curage ;
– GS+ : pas de curage si moins de 2 GS+, si radiothérapie postopératoire et traitement systémique ;
– curage si > 2 GS+, si amputation et pas de traitement systémique ;
– pas d’exploration axillaire en cas de CIC avec traitement conservateur ou patiente âgée T1, N0 et RH+ ;
– curage systématique en cas de T3, N1 clinique et de cancer inflammatoire.
L’essai européen AMAROS, comparant reprise vs irradiation en cas de GS+ est clos et fournira une réponse dans quelques années. Il est cependant probable que cet essai ne vienne que confirmer les résultats anciens des études NSABP 04 ou ceux de l’étude S4 de Curie comparant reprise chirurgicale vs irradiation axillaire. Ces essais n’ont pas montré de différence entre les deux groupes.
On pourrait résumer de la façon suivante : l’aisselle doit être traitée.
Le travail de Cody et coll. (Surg Oncol 2012) montre qu’au Memorial Sloan Kettering, les opérateurs n’ont pas une attitude homogène dans la décision de reprise et que l’âge de la patiente et les paramètres biologiques jouent un rôle variable dans leur décision de reprise chirurgicale. L’utilisation du nomogramme qu’ils ont créé est une aide à la décision de reprise chirurgicale du curage.
Il faut également rappeler que les deux essais de ACOSOG 011 et IBCSG n’ont pas atteint leurs inclusions prévues initialement, ce qui les rend discutables sur le plan statistique et pose le problème de la réalisation d’un nouvel essai en France.
R.J. Salmon