Placenta accreta : diagnostic échographique et place de l’IRM

Le placenta accreta correspond à un développement insuffisant ou à une destruction de la decidua. L’incidence des troubles de l’insertion placentaire a été multipliée par 10 depuis 50 ans. Les principaux facteurs de risque de ces troubles de l’insertion placentaire sont le placenta prævia bas, inséré ou recouvrant avec antécédents de césarienne ainsi que tous antécédents de chirurgie utérine ou d’IVG.
L’échographie placentaire, sus-pubienne et endovaginale avec une vessie en semi réplétion au 2^e ou au 3^e trimestre, est l’examen de première intention sur une population ciblée. Les signes échographiques les plus importants sont les lacunes placentaires, l’amincissement du myomètre rétroplacentaire, la protrusion du placenta dans la vessie et l’interruption de l’interface entre l’utérus et la paroi postérieure de la vessie.
Le Doppler a une place très importante dans le diagnostic du placenta accreta en montrant un flux Doppler turbulent.
L’IRM placentaire n’est pas un examen de 1^re intention, mais elle est conseillée chez les patientes à haut risque de placenta accreta ou en cas de signes évoquant un trouble de l’insertion placentaire à l’échographie. Cette IRM sera faite dans les trois plans de l’espace et avec des coupes fines. Le problème est l’injection de gadolinium (Gad), qui n’est pas encore réalisée couramment car le Gad n’a pas d’AMM chez la femme enceinte, mais dont l’utilisation permettrait d’augmenter la spécificité de cette IRM placentaire. L’injection de Gad permet en effet de mieux visualiser la face externe de l’interface utéro-placentaire. Si nécessaire, l’injection de Gad serait possible après concertation avec les pédiatres, sans effets délétères particuliers sur le fœtus et sans nécessité de surveillance particulière. Dans la littérature, l’IRM paraît supérieure à l’échographie, mais cette différence n’est pas significative (surtout pour le placenta postérieur), la spécificité étant, là encore, améliorée par l’injection de Gad. Un compte-rendu global et précis comportant la taille et le siège d’accrétisation doit être délivré après l’examen échographique ou l’IRM.

Conclusion

En conclusion, l’échographie reste l’examen de 1re intention et de référence dans le diagnostic du placenta prævia. L’IRM placentaire est une valeur ajoutée qui permet de confirmer le diagnostic chez des patientes à haut risque. L’objectif est d’améliorer l’interprétation de l’IRM avec de nouveaux signes IRM et, surtout, par l’injection de Gad qui est de plus en plus utilisé en pratique courante. Cette pathologie restant encore très rare, même si son incidence est en augmentation, il paraîtrait licite de réaliser des études multicentriques pour améliorer la technique de dépistage.